4 načela za ocenjevanje resničnih koristi in škode zdravljenja

2024 Avtor: Malcolm Clapton | [email protected]. Nazadnje spremenjeno: 2023-12-17 04:10

Če niste zdravnik, je lahko težko razumeti recepte zdravnikov. Strokovnjak na področju medicinskega odločanja Alexander Kasapchuk je posebej za Lifehacker pojasnil, kako samostojno oceniti predlagano zdravljenje.

Z iskanjem zdravniške pomoči upamo, da bomo rešili svoj zdravstveni problem ali vsaj dobili več koristi kot škode. Kako pa razumeti, koliko koristi in koliko škode lahko prinese zdravljenje? Kako se odločite, ali naj sprejmete predlagano zdravljenje ali opravite preiskave in kako prihranite denar in čas?

Na ta vprašanja ni preprostih in kratkih odgovorov. Vendar pa vam bodo načela, opisana v tem članku, pomagala bolje razumeti dejanske koristi in tveganja zdravstvenih storitev ter vam pomagala pri sprejemanju boljših zdravstvenih odločitev.

1. Ne pozabite na imenovalec

Razmislite o naslednjem stavku:

Študije so pokazale, da zdravljenje z X zmanjša tveganje za hudo bolezen za 50 %.

Podobna sporočila pogosto krožijo po televiziji in drugih medijih. Glavna medicina ponuja pacientom vrsto storitev in zdravil, ki jih je mogoče opisati na ta način.

Bi radi sprejeli takšno zdravljenje? Zdi se, da bi moral biti odgovor »zagotovo da«, a ni vse tako preprosto.

Zdi se, da je 50-odstotno zmanjšanje obolevnosti pri ljudeh, ki jemljejo zdravilo X, prepričljiv dokaz njegove učinkovitosti. Pravzaprav to sporočilo ne pove skoraj nič o resnični vrednosti takšnega zdravljenja in o tem, ali ga morate sprejeti. Tega sporočila ne moremo pravilno razumeti, saj ne pove, kako pogosto se bolezen razvije brez zdravljenja.

Kako deluje

Predstavljajte si naslednjo situacijo:

V skupini 1000 ljudi brez zdravljenja se pri vseh ljudeh razvije huda bolezen. Če vsi ljudje jemljejo zdravilo X, se polovica uspe izogniti razvoju nevarne bolezni.

500 / 1 000 × 100% = 50%.

V takšni situaciji ni dvoma, da je zdravilo X zelo dragoceno. Le sorazmerno nekaj trenutno razpoložljivih medicinskih posegov je tako učinkovitih.

Zdaj si predstavljajte drugačno situacijo, bližje realnosti. V skupini 1000 ljudi brez zdravljenja bolezen razvijeta le dve osebi. Ko so vsi ljudje (tisoč) na zdravljenju, se incidenca prepolovi, z dveh na enega na 1000.

Čeprav imamo na koncu tudi 50-odstotno relativno zmanjšanje incidence (1/2 × 100 % = 50 %), zaradi nizke incidence bolezni pri ljudeh, ki se ne zdravijo (imenovalec), zdravilo ni dlje kot privlačno.

Kaj je koristno

Če vam zdravnik ali farmacevt predlaga preventivno zdravljenje ali preventivni pregled, ga vprašajte:

1. Zakaj misliš, da sem v nevarnosti?
2. Kako verjetno je, da bom zbolel, če se ne zdravim ali testiram?
3. Kako točno mi lahko to zdravilo (test) pomaga?
4. Kako verjetno je, da bo zdravljenje (pregled) koristno in kolikšna verjetnost, da bo škodljivo?

2. Poskusite najti kazalnike, izražene v absolutnih vrednostih

Zdaj v javnih in zasebnih klinikah pacientom ponujajo številne storitve z malo koristi: presejanje raka dojke, raka prostate, anevrizme aorte in drugih. Na žalost so pogosto primeri, ko se bolniki namesto ustreznega obveščanja bojijo možnih posledic ali se sramujejo zaradi nepazljivega odnosa do svojega zdravja.

Da bi se zaščitili pred takšnimi manipulacijami, se je pomembno naučiti razumeti, kako velike so resnične koristi in resnična škoda storitev. Tudi če smo sposobni razumeti odstotke in statistiko z dovolj pozornosti in usposabljanja, so naši umi slabo opremljeni za obdelavo takšnih informacij. Skozi večino človeške zgodovine se ljudem ni bilo treba ukvarjati s tovrstnimi informacijami, zato v nas zlahka povzročijo kognitivna izkrivljanja.

Veliko bolj poznane in zato nam veliko bolj razumljive so informacije, predstavljene v obliki absolutnih vrednosti oziroma naravne frekvence dogodkov.

Kako deluje

Primer št. 1

Prevedemo primer, ki nam je že znan z učinkovitostjo zdravila X, v to obliko:

Brez zdravljenja se bolezen razvije pri dveh od 1000 ljudi, kar je naravna pojavnost bolezni.

Ko se zdravi 1000 ljudi:

• ena oseba se zaradi zdravljenja uspe izogniti razvoju resne bolezni;
• ena oseba kljub zdravljenju zboli;
• 998 ljudi se zdravi zaman, saj tudi brez zdravljenja ne bi nikoli razvili bolezni.

Ta predstavitev informacij je preglednejša in jasno prikazuje vse pomembne rezultate: koliko ljudi je zdravljenje pomagalo in koliko ljudi je zdravilo jemalo zaman.

Prednosti številnih zdravstvenih storitev so velike in očitne. Težko je preceniti vrednost zdravljenja travme, nekaterih zobozdravstvenih storitev, cepljenja, zdravljenja akutnih okužb itd. Hkrati imajo številne druge zdravstvene storitve le obrobno korist. Nekatere sodobne možnosti za zgodnjo diagnozo raka koristijo le enemu ali nekaj ljudem od 1.000 do 2.000 bolnikov.

Primer št. 2

Rezultati velikih randomiziranih preskušanj kažejo, da preventivna mamografija zmanjša tveganje umiranja zaradi raka dojke za 15–29 %. To ne pomeni, da je presejalni pregled raka dojk absolutna izbira za vse ženske in da ženske, ki ga ne dobijo, svoje zdravje jemljejo brezskrbno.

Ker v skupini 1000 žensk v 50-ih letih približno šest umre zaradi raka dojke v naslednjih 10 letih, so dejanske koristi testiranja naslednje:

• Za 10 let pomaga podaljšati življenje eni ali dvema ženskama od 2000, če se zdravljenje začne prej.
• Preostalih 1998 žensk ne bo koristilo, nekatere pa bodo trpele zaradi nepopolne mamografije.

Če upoštevamo pregledne podatke o učinkovitosti in negativnih posledicah preventivne mamografije, postane jasno, da odločitev za presejanje raka dojk sploh ni enostavna. Če ženske ne vidijo koristi te raziskave, jo imajo vso pravico zavrniti in nihče nima dejanskih razlogov, da bi jih za takšno odločitev označil za neodgovorne.

Primer št. 3

Podobno je pri presejanju raka prostate pri moških. Sistematično izvajanje tega pregleda pri moških, starih od 54 do 69 let, za 13 let je povezano s 30 % zmanjšanjem tveganja smrti zaradi raka prostate.

Toda agresivne oblike raka prostate so razmeroma redke in ko se pretvori v preglednejšo obliko, ta indikator pomeni naslednje:

• Če 1000 moških, starih 54–69 let, opravijo test PSA vsakih nekaj let v obdobju 13 let, bo ta pregled zaradi zgodnejšega odkrivanja agresivne oblike bolezni bistveno podaljšal življenje enega ali dveh moških. Nemogoče je vnaprej napovedati, komu od 1000 mož bo to koristilo.
• Za preostalih 999–998 moških v tej skupini bo presejanje neuporabno in nekateri moški bodo trpeli zaradi presejanja PSA.

Tako tudi v primeru presejanja raka prostate končna odločitev ni očitna, sprejme jo lahko le moški sam.

Primer št. 4

Pravilno razumevanje statističnih kazalnikov je potrebno tudi v drugih situacijah. Na primer, ko se bolniki bojijo uporabljati zdravila, ki prinašajo pomembne koristi z relativno majhnimi tveganji.

V medicinski literaturi o interpretaciji statističnih kazalnikov se pogosto obravnava incident, ki se je zgodil v Angliji leta 1995. Potem ko je britanski odbor za varnost zdravil poročal, da »uporaba kombiniranih kontraceptivov tretje generacije poveča tveganje za globoko vensko trombozo v nogah za 100 %«, so bile mnoge ženske prestrašene in so prenehale jemati ta kontracepcijska sredstva.

Tromboza je lahko nevarna, saj lahko selitev strdka povzroči zamašitev pomembnih krvnih žil (trombembolija) in smrt. Kako pa je bila panika dejansko upravičena, in ali so jim ženske, ki so prenehale jemati kombinirana kontracepcija, pomagale bolje skrbeti zase?

Rezultati študij, v katerih so opazili povečano tveganje za trombozo, so bili naslednji:

• Ženske, ki so jemale kombinirane kontraceptive druge generacije, so razvile trombozo s pogostnostjo ene od 7.000 žensk.
• Ženske, ki so jemale kontracepcijo tretje generacije, so razvile trombozo s pogostnostjo 2 od 7000 žensk.

Tako se je v skupini, ki je uporabljala kombinirana kontracepcijska sredstva tretje generacije, relativno tveganje za trombozo povečalo za 100 % (dvakrat), vendar je bilo absolutno povečanje še en dodatni primer na 7.000 žensk.

Naslednji val opuščanja kombinirane kontracepcije je povzročil skoraj 13.000 nezaželenih nosečnosti, tudi med mladostnicami. In kar je najpomembneje, ženske, ki so zanosile po zavrnitvi kontracepcijskih sredstev, niso le zmanjšale tveganja za trombozo in tromboembolijo, ampak so ga tudi povečale. Dejstvo je, da je med nosečnostjo tveganje za nastanek trombembolije skoraj trikrat večje (približno 29 primerov na 10.000 žensk) kot pri uporabi kombiniranih peroralnih kontraceptivov.

Ta primer kaže, da informacije, predstavljene v obliki naravne pogostosti dogodkov, omogočajo ustreznejšo oceno resničnih koristi in resnične škode zdravil in drugih zdravstvenih storitev.

Kaj je koristno

Če želite izbrati storitve, ki vas resnično zanimajo, in ustvariti realna pričakovanja glede zdravstvene oskrbe, se morate naučiti zdravnikom postavljati prava vprašanja:

1. Kaj se zgodi, če zavrnete pregled ali zdravljenje?
2. Kako nujen je pregled ali zdravljenje?
3. Kateri znanstveni dokazi podpirajo izvedljivost ponujenih storitev?
4. Kakšno škodo lahko povzročijo ti posegi?
5. Ali je mogoče težavo rešiti na kakšen drug način, tudi cenejši ali varnejši?

Zdravnik mora dati utemeljene odgovore na ta vprašanja. Za podrobnejše nasvete o zdravniškem odločanju glejte.

3. Prepričajte se, da sporočilo uporablja iste primerjalne skupine

Ko se vam ponudi zdravljenje, zlasti pod krinko inovativne metode, se pozanimajte o tveganjih in se prepričajte, da so informacije o različnih izidih izražene z uporabo istih primerjalnih skupin.

Kako deluje

Razmislite o naslednjem sporočilu:

Zdravljenje deluje pri 10 od 1000 bolnikov, vendar povzroči resne neželene učinke pri 2 od 100 bolnikov.

Sprva se morda zdi, da veliko več bolnikov koristi od zdravljenja kot škode. V resnici temu ni tako. Zaradi uporabe različnih primerjalnih skupin in naše naravne nagnjenosti k ignoriranju imenovalcev sporočilo ustvari močno kognitivno iluzijo.

Vse postane jasno, če kazalnike koristi in škode prenesemo na en imenovalec, na primer na 1000:

Zdravljenje pomaga 10 od 1000 bolnikov, vendar povzroči resne neželene učinke pri 20 od 1000 bolnikov.

Izkazalo se je, da je dejansko tveganje zdravljenja dvakrat večje od koristi.

Za lažjo primerjavo kazalnikov, predstavljenih kot ulomke z različnimi imenovalci, lahko ulomek pretvorite tudi v odstotek.

Primerjajmo na primer ulomka 1/5 in 1/9:

• 1/5 × 100 = 20 % (20 ljudi od 100);
• 1/9 × 100 = 11 % (približno 11 ljudi od 100).

Kaj je koristno

Na srečo le nekaj zdravstvenih težav zahteva resnično nujno ukrepanje. Če se rešitev težave lahko za nekaj časa odloži, je lahko zelo koristno:

1. Raziščite ga podrobneje s primerjavo informacij iz različnih virov.
2. Primerjajte prednosti in slabosti različnih zmogljivosti.
3. Pridobite drugo mnenje.

4. Bodite pozorni na čustveni okvir sporočila in ga poskusite spremeniti

Predstavljajte si to situacijo:

Bolnik mora izbrati med operacijo in rehabilitacijskim zdravljenjem. Na posvetu zdravnik pove, da med operacijo eden od 100 bolnikov umre zaradi zapletov.

Kako se počutite ob takšni operaciji?

Zdaj si predstavljajte, da zdravnik pravi: »Varnost operacije je 99 %; od 100 bolnikov, ki so podvrženi operaciji, je 99 bolnikov dobro."

Morda se zdi, da v drugem primeru govorimo o neki drugi operaciji, a z matematičnega vidika sta obe sporočili enakovredni. Drugačna je le njihova čustvena nastavitev.

Kako deluje

Veliko bolj resno jemljemo sporočila, ki so oblikovana v negativnem čustvenem okviru, še posebej, ko gre za možnost katastrofalnih izgub. V prazgodovinski preteklosti je takšna prilagoditev verjetno pomagala ljudem, da so bili bolj previdni in preživeti, v sedanjosti pa moramo vse bolj premisliti, kako koristen je tak odnos.

Ko se soočite z enostranskim sporočilom, ga poskusite preoblikovati in vključevati vse pomembne rezultate:

Od 100 operiranih pacientov en bolnik umre, pri 99 je vse dobro.

Zagovorniki cepiv pogosto uporabljajo negativno čustveno besedilo. Za utemeljitev svojega stališča poleg psevdoznanstvenih zaključkov uporabljajo tudi čustveno manipulacijo. Pozornost občinstva usmerjajo na izjemno redke primere otrok, prizadetih s cepljenjem, zanemarjajo pa še en, pozitiven del zgodbe – ogromno otrok, ki so bili normalno cepljeni in so zaradi tega prejeli zaščito pred nevarnimi okužbami.

Kaj je koristno

Ko morate sprejeti zdravniško odločitev, poskusite preusmeriti pozornost s čustev na številke in dejstva. Če se želite tega naučiti, se vadite na različne načine predstavljanja informacij.

Izid

Prednosti teh načel niso v iskanju edine pravilne rešitve (pravzaprav ne obstaja), temveč v sprejemanju odločitve, ki vam bo najbolj ustrezala glede na vaš odnos do tveganja in cilje, ki ste si jih zastavili pred medicino..

Seveda to ni popoln seznam tega, kar je potrebno za boljše zdravniško odločanje, vendar vam bo posedovanje teh veščin že omogočilo boljše krmarjenje med množico zdravstvenih sporočil in storitev.